様式第２号（第６条関係）
　　年　　月　　日

北栄町長　　様

申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯員　氏名　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

定住者住宅取得支援補助金交付申請書兼実績報告書

　定住者住宅取得支援補助金の交付を受けたいので、北栄町補助金等交付規則及び定住者住宅取得支援補助金交付要綱（以下「要綱」という。）の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり申請し実績を報告します。
　なお、本補助金の交付決定のため、町が私及び世帯員の住民基本台帳登録状況及び町税等の納付状況について調査することに同意します。
　また、要綱第１３条のいずれかに該当することとなったときは、交付された補助金の全部又は一部を返還することを誓約します。

記

１　交付申請額（実績報告額）　　　　　　　円

２　報告内容
１　取得住宅の区分	□ 住宅の新築　□ 建売住宅の購入　□ 中古住宅の購入	
２　住宅の所在地	　北栄町　　　　　　　　	
３　住宅の所有者
(複数人の場合も記入)		
４　取得(契約)年月日	　　　年　　月　　日	
５　世帯人数	　　　人	

□	事業報告書及び収支決算書 (様式第10号)	
□	住民票謄本(生計を共にする世帯員を含む。)　※取得住宅に転入後のもの	
□	納税証明書又は町税等納付状況調査の同意（本書）　
※申請者と生計を共にする世帯全員分	
□	工事請負契約書又は売買契約書　※変更分を含む	
□	工事内訳明細書　※補助対象経費の内訳が確認できるもの。変更分を含む。　　	
□	領収書、又は代金受領証明書等　※契約額を支払ったことが確認できる書類　　　	
□	取得した住宅が確認できる写真	
□	取得した住宅の平面図、立面図及び位置図	
□	その他国県補助金を使用する場合は、その額が分かる書類	
３　添付書類